Devletin sağlık yardımlarını özel olarak yönetilen, yönetilen bakım sigortacıları aracılığıyla aktaran Medicare Advantage o kadar hızlı büyüdü ki, aylar içinde yaşlılar için baskın sigorta kapsamı haline gelmesi bekleniyor.
Bunun nedeni büyük ölçüde, çoğu HMO’lar olan planların cepten daha düşük maliyetler ve ayrıca orijinal Medicare tarafından kapsanmayan diş, görme ve reçeteli ilaçlar gibi ek faydalar sunmasıdır. Bazı Avantaj planları spor salonu üyeliklerini bile içerir.
Medicare Advantage’ın yapmadığı tek şey, 1990’ların ortalarında Medicare Part C olarak onaylandığında Washington’da büyük bir satış noktası olmasına rağmen, hükümetin sağlık harcamalarını kısmak oldu.
Bugün Medicare, bir Advantage üyesi için orijinal Medicare Bölüm A ve B’deki karşılaştırılabilir bir üye için harcadığından çok daha fazlasını harcıyor.
Sonuç olarak, devlet masraflarını azaltırken yaşlılar için daha iyi bakım ve daha fazla seçenek sunma arzusundan doğan bir program, bunun yerine özel sağlık sigortacıları için yüksek gelir sağlıyor ve Medicare’i on yılın sonuna kadar iflas etme yolunda tutuyor.
Washington’daki Medicare Advocacy Merkezi’nin müdür yardımcısı David Lipschutz, “Statüko, Medicare finansmanı üzerinde savunulamaz bir baskı oluşturmaya devam edecek” dedi.
Biden yönetiminin, aşırı Medicare Advantage ödemeleri ve agresif pazarlama planlarıyla ilgili sorunları ele almak için diğerlerinden daha fazlasını yaptığını, ancak çoğu analistin bunların çok az etkisinin olacağını söylediğini söyledi.
Medicare’in bütçe sıkıntıları yıllardır artıyor ve ülkenin borç tavanı konusundaki mevcut savaş, yetkilendirme programlarının hızla artan maliyetlerini sınırlamaya yeniden odaklanabilir. Medicare için her türden federal harcamaların bu yıl 1 trilyon dolara ulaşması muhtemeldir ve sözde güvenlik ağındaki Washington’un en maliyetli unsuru olan Sosyal Güvenlik’ten sonra ikinci sıradadır.
Ancak Medicare ve Sosyal Güvenlik siyasi olarak o kadar patlayıcı ki, Washington’da neredeyse hiç kimse, milyonlarca yaşlı seçmenin öfkesini çekecek harcama kesintileri önermek şöyle dursun, sorunlar hakkında alenen konuşmaya istekli değil. Biden, borç tavanı görüşmelerinin bir parçası olarak hükümet harcamalarını kısmak isteyen Cumhuriyetçilere her iki programı da yasaklama sözü verdi.
Her iki tarafın da hakkında fazla bir şey yapamayacağı sağlık harcaması baskıları da var. ABD nüfusu yaşlandıkça yaşlıların sayısı artıyor. Daha uzun yaşıyorlar ve daha iyi ve daha üretken yaşam sürmelerine yardımcı olmak için daha pahalı tıbbi bakım arıyorlar.
Bu zorlu arka plana karşı, Medicare Advantage’a geçiş, geniş kapsamlı sonuçları olan derin bir değişikliği temsil ediyor. Halihazırda, 65 yaş ve üstü olan ve Medicare için uygun olan 65 milyon kişinin neredeyse yarısını üye olarak saymaktadır. 3,3 milyondan fazla Kaliforniyalı Medicare Advantage’a sahiptir.
San Francisco’daki kar amacı gütmeyen sağlık araştırma kuruluşu KFF’de Medicare politika uzmanı Tricia Neuman, “Bugün Medicare, ulusal bir halk sağlığı programından çok özel planların pazarına benziyor” dedi. Medicare Advantage’ın daha iyi uzun vadeli sağlık sonuçları sağlayıp sağlamadığının net olmadığını söyledi.
Medicare Advantage, yirmi yılı aşkın bir süre önce piyasaya sürüldüğünde, bir para tasarrufu planı olarak tasarlanmıştı. Geleneksel Medicare, doktorlara ve hastanelere sundukları her hizmet için bir ücret öder, ancak Medicare Advantage ile özel sağlık planlarına – çoğu sağlık bakım kuruluşu olarak çalışır – hasta sayısı veya sayısı ne olursa olsun, hasta başına aylık belirli bir miktar ödenir. hizmetler kullanılmaktadır.
Diğer yönetilen bakım planlarında olduğu gibi, katılımcılar tipik olarak bir sağlayıcılar ağından birinci basamak hekimlerini seçer ve uzmanları ziyaret etmek için sevk almaları gerekir.
Bu sabit miktar, bir doktorun veya başka bir sağlayıcının bir hasta için yaptığı her şeyi kapsar. Buna kapitasyon deniyor ve buradaki fikir, tıbbi hizmet sağlayıcıları daha verimli olmaya teşvik etmekti.
Başlangıçta, Medicare Advantage için kişi başı ücret oranları, orijinal Medicare’e kayıtlı bir kişinin ortalama maliyetinin %95’i olarak belirlendi.
Ancak daha sonra yetkililer sözde bir risk ayarlama süreci eklediler. Sigortacıları yalnızca daha sağlıklı insanların peşine düşmeye teşvik etmek istemeyen Medicare, kayıtlı kişilerin yerel demografisini, sağlık planı kalite derecelendirmelerini ve tıbbi durumunu dikkate alan karmaşık bir ödeme formülü oluşturdu. Genel olarak, üye ne kadar hastaysa, kapitasyon o kadar büyük olur.
Bu neredeyse çok iyi çalıştı. Avantaj planları, birçok düşük gelirli yararlanıcı da dahil olmak üzere birçok hasta insanı kaydetti.
Ve kişi başına düşen miktarı artırmak için genellikle çok agresif ve bazen uygunsuz bir şekilde “üst kodlama” yaparak bir üyedeki her tıbbi durumu yazmaya başladılar.
Yıllar boyunca en büyük Medicare Advantage planlarından bazıları, örneğin haftalardır görülmeyen hastaların teşhislerini kaydetmek veya üstünkörü değerlendirmeler ve eksik testlerden sonra tıbbi durumları eklemek gibi, hastaları kasıtlı olarak gerçekte olduğundan daha hasta göstermekle suçlandı.
Dahası, sağlık planları, bonus ödemeleri için yüksek kaliteli puanlar almak için ne yapmaları gerektiğini de anladı. Geçen yıl %90’ı dört veya beş yıldız aldı.
Genel sonuç: Milletvekillerine Medicare finansmanı konusunda tavsiyelerde bulunan partiler üstü yasama kurumu MedPac’e göre, bugün Medicare bir Advantage üyesi için o kişinin orijinal Medicare’de olması durumunda yapacağından %6 daha fazla harcıyor. Bazı analistler farkın daha da büyük olduğunu tahmin ediyor.
MedPac, Mart ayında Kongre’ye sunduğu bir raporda, politikaların “kaliteyi artırmak ve sağlık maliyetlerini azaltmak için rekabet eden planların hedefini baltaladığını” söyleyerek, kusurlu bir ödeme sistemini suçladı.
Biden yönetimindeki Medicare & Medicaid Services Merkezleri, bu yılın başlarında fazla ödemeleri telafi etmek için Advantage planlarını denetlemeye başlayacağını planladığını duyurdu, ancak uzmanlar bunların çok fazla telafi edeceğinden şüphe ediyor.
Sağlık sigortacıları özellikle endişeli görünmüyor. 7,5 milyon kayıtlı kişiyle Medicare Advantage sağlık planlarının 1 numaralı sağlayıcısı olan UnitedHealth Group’un başkanı Andrew Witty, Nisan ayında bu işin “önümüzdeki yıllarda güçlü bir şekilde büyümesini” beklediğini söyledi. İkinci en büyük Advantage sigorta şirketi olan Humana, yakın zamanda Medicare’e odaklanmak için ticari işveren grubu pazarından çekildiğini duyurdu.
Kâr amaçlı sağlık hizmetleri finansmanını takip eden Wall Street analistleri, Medicare Advantage ödemesinin her bir doları için sigortacıların ortalama olarak yaklaşık 85 senti tıbbi harcamalar için ve diğer %10’unu maaşlar gibi operasyonel genel giderler için harcadıklarını ve net kâr için yaklaşık %5’lik bir pay bıraktıklarını söylüyorlar. Bu, ticari sağlık sigortası pazarından biraz daha az olsa da, Medicare Advantage’ı sigortacılar için bu kadar cazip kılan şey, kayıtlı kişi başına çok daha fazla dolar getirmesidir, bu da yaşlarını ve daha fazla tıbbi kullanımlarını yansıtır.
KFF’nin analizine göre, tıbbi iddialar muhasebeleştirildikten sonra kalan Medicare Advantage primi veya Medicare’den yapılan ödemeler, 2021’de kayıtlı kişi başına 1.730 dolardı – bu, bir grup işveren veya bireysel plandaki birinin brüt kar marjının iki katından fazla.
Dahası, Medicare’de yaşlanan milyonlarca bebek patlamasıyla, bu nüfus 65 yaş altı ticari pazarın katları oranında artıyor. Daha iyi sağlık hizmetlerini teşvik eden özel bir vakıf olan Commonwealth Fund’ın Medicare uzmanı Gretchen Jacobson, 180’den fazla sigortacı ve kuruluşun şu anda Avantaj planları sunması şaşırtıcı değil, dedi.
Medicare uzmanları ve sağlık ekonomistleri Medicare Advantage’a karşı temkinli olma eğilimindedir, çünkü kısmen pek çok yaşlı, tüm sınırlamaları ve uyarıları bilmeden bu planlara atlamıştır. Kayıt, Medicare yetkililerinin şimdi peşinden gitmeye başladığı, bazıları kafa karıştırıcı ve yanıltıcı olan televizyon reklamlarının bombardımanıyla birlikte arttı.
Tüketici savunucuları ayrıca, HMO’ların 1980’ler ve 90’lardaki altın çağlarında, hastaların uzmanlara ulaşmasını zorlaştırarak ve tıbbi olarak gerekli bakımı reddederek maliyetleri düşürdüğü konusunda da uyarıda bulunuyor.
Geçen yıl hükümet müfettişleri, araştırmalarının Medicare Advantage sağlık planları tarafından reddedilenlerin %13’ünün orijinal Medicare kapsamında onaylanmış olacağını bulduğunu söylediler. Son aylarda, en büyük Medicare Advantage sağlık planlarından ikisi olan UnitedHealthcare ve Cigna, belirli prosedürler için ön izinlerini azaltacaklarını duyurdu.
Yine de, HMO’ların daha önceki on yıllarda gördüğü gibi, Medicare Advantage ile ilgili yaygın bir tüketici tepkisi olmadı. Anketler, Avantaj planlarının genel olarak, orijinal Medicare ile karşılaştırılabilir düzeyde yüksek bir üye memnuniyetine sahip olduğunu göstermiştir.
Bunun büyük bir nedeni, her ikisi de çok pahalı hale gelen ve her ikisi de yaşlılar arasında daha da büyük görünen tıbbi sorunları içeren görme ve diş bakımı için eklenen teminattır.
Ayrıca, giderek daha fazla sayıda doktor bireysel özel muayenehaneden vazgeçip hastaneleri ve diğer tesisleri içeren büyük tıbbi gruplara katıldı. Bu nedenle, orijinal Medicare yararlanıcılarının daha fazla seçeneği olsa da – teoride herhangi bir doktora veya hastaneye gidebilirler – Bazı alanlardaki Avantaj planları, üyelere ağlarındaki en yüksek puan alan sağlayıcılara erişim sağlar.
Kaiser Permanente’nin emekli CEO’su George Halvorson, yakın zamanda ünlü Mayo Kliniğinde kafatasına cerrahi bir işlem, bir kraniyotomi yaptırdığını söylüyor. Minnesota Blue Cross Medicare Advantage planının bir üyesi olduğu için her şeyin kapsandığını söyledi. Geleneksel Medicare yararlanıcıları ücretlerin %20’sinden sorumludur, ancak bunu karşılayabilenler açığı kapatmak için ek sigorta (Medigap) satın alırlar.
Halvorson, Medicare Advantage’ın popülaritesinin büyük ölçüde iyi sonuçlara bağlı olduğunu savundu. Örneğin, Medicare Advantage’ın ayak ülserlerini önleyerek pahalı amputasyonların sayısını keskin bir şekilde azalttığını söyledi. Daha genel olarak araştırmalar, Medicare Advantage’daki kişilerin daha yüksek bir yüzdesinin orijinal Medicare’dekilere göre önleyici sağlık hizmetleri kullandığını göstermiştir.
Yine de, konuyla ilgili 60’tan fazla çalışmayı gözden geçirdikten sonra, KFF analistleri Medicare Advantage ile geleneksel Medicare arasında çeşitli önlemlerde “birkaç büyük fark” bulduklarını söylediler.
Medicare Advantage ile hastaneye yeniden yatışların daha düşük olabileceğine dair bazı kanıtlar var, ancak araştırmalar aynı zamanda geleneksel Medicare’deki kişilerin kanser tedavisi gibi hizmetler için en yüksek puan alan hastanelere ve en yüksek kalitede vasıflı hemşirelik tesislerine daha iyi erişme eğiliminde olduklarını gösteriyor.
Ne olursa olsun, pratikte herkes Medicare Advantage kaydının arttığını görüyor.
Kâr amacı gütmeyen bir danışmanlık ve savunuculuk grubu olan California Health Advocates’te uzun süredir Medicare uzmanı olan Bonnie Burns, “Bunu durdurmak mümkün değil,” dedi.
“Bir devrim yaşanıyor,” dedi. “Ve tüm bunların nereye varacağının net olduğunu sanmıyorum.”